Account leverancier aanvragen

BTW nummer:

(Vb. BE0123456789)

Account gegevens:

Gebruikersnaam en wachtwoord zijn vrij te kiezen met volgende restricties:
- Gebruikersnaam: minimum 8 karakters
- Wachtwoord: minimum 8 karakters waarvan 1 cijfer

Gebruikersnaam:	*
Wachtwoord:	*		Herhaal wachtwoord:	*

Persoonlijke gegevens:

Aanspreking:	*	Bedrijf:	*
Voornaam:	*	Naam:	*
Straat:	*	Nummer + bus:	*
Postcode:	*	Gemeente:	*
Land:	*
E-mail:	*	Telefoon:	* (Vb. +32 2 2690000)
Fax:		GSM:	(Vb. +32 478000000)

Facturatie gegevens:

Idem als persoonlijke gegevens

Aanspreking:	*	Bedrijf:	*
Voornaam:	*	Naam:	*
Straat:	*	Nummer + bus:	*
Postcode:	*	Gemeente:	*
Land:	*
E-mail:	*	Telefoon:	* (Ex. +32 2 2690000)
Fax:		GSM:	(Ex. +32 478000000)

Ik aanvaard de algemene voorwaarden